O programa visa o aproveitamento máximo das potencialidades do indivíduo para realização dos procedimentos de habilitação/reabilitação, facilitando sua integração ao meio.
Este programa oferece assistência especializada aos portadores de incapacidades não adquiridas, com tratamentos, serviços ou produtos complementares aos disponibilizados pelos programas e planos de assistência médica e odontológica, por meio de reembolso parcial de despesas.
Participantes ativos (colaboradores, autopatrocinados e coligados), assistidos (aposentados e pensionistas), e seus dependentes, de plano previdenciário e/ou de saúde ativo da Fundação CESP, portadores de incapacidades que apresentam limitação na sua habilidade de realizar atividades habituais, decorrente de deficiências não adquiridas, que se manifestem na fase de desenvolvimento.
Para inscrição de usuários no Programa de Apoio para Incapacidades, o médico responsável deve preencher o formulário Solicitação de Inclusão. A solicitação será avaliada pela equipe técnica de saúde da Fundação CESP.
O formulário também pode ser solicitado pelo Disque-Fundação ou pela Central de Atendimento, e enviado para Al. Santos, 2.477– 6º andar – Cerqueira César – CEP 01419-907 – São Paulo – SP.
O objetivo da cobertura é suprir procedimentos que não estão contemplados nos planos de saúde da Fundação CESP, além de transporte e assistência educacional.
Terapia ocupacional e psicopedagógica
Hidroterapia, natação e equoterapia
Assistência educacional
Transporte para realização de tratamento específico de reabilitação
Tratamentos alternativos não aceitos pelas entidades médicas
Internações psiquiátricas
Asilamento em clínicas, casas de repouso ou outras instituições
Material escolar e uniforme
Enfermagem, acompanhantes e babás
Aparelhos importados com similar no Brasil
Tratamento médico no exterior
Cursos de teatro, dança, pintura, computação, faculdade e cursos técnicos
Materiais descartáveis e medicamentos utilizados em regime de internação ou na prestação de serviços ambulatoriais não serão contemplados nas situações em que o evento não for coberto por este Programa
Medicamentos e materiais descartáveis utilizados para sua administração ou para estabelecer vias de alimentação, respiração ou eliminação de excretas, em regime de dispensação, não serão contemplados quando disponíveis no Programa Auxílio Medicamento e de Prótese e Órtese
Outros materiais descartáveis, como fraldas, material para higiene e similares
Tabela de parâmetros e limites de serviços
Serviços
Limite de quantidade
Valor-teto de reembolso
Consultas
-
5 vezes a Tabela Fundação CESP
Psicoterapia
A ser aprovado pela Fundação CESP, de acordo com o caso.
3 vezes a Tabela Fundação CESP
Psicopedagogia
2 sessões por semana - até 18 anos.
R$ 50,00 por sessão.
Fonoaudiologia
A ser aprovado pela Fundação CESP, de acordo com o caso.
3 vezes a Tabela Fundação CESP
Terapia ocupacional
A ser aprovado pela Fundação CESP, de acordo com o caso.
3 vezes a Tabela Fundação CESP
Hidroterapia
A ser aprovado pela Fundação CESP, de acordo com o caso.
3 vezes a Tabela Fundação CESP
Equoterapia
1 sessão por semana por 6 meses.
R$ 50,00 por sessão.
Transporte
-
R$ 100,00 por mês.
Escola clínica - incluindo matrícula e mensalidades
-
R$ 1.200,00 por mês.
Assistência educacional - incluindo matrícula e mensalidades
-
R$ 900,00 por mês.
Reforço ou orientação pedagógica
2 sessões por semana - até 18 anos.
R$ 35,00 por sessão.
Situação: consulta fora da rede credenciada paga pelo usuário do Programa de Apoio para Incapacidades, caso não exista especialista na rede da Fundação CESP.
Valor-teto da tabela de parâmetros e limites de serviços para consultas: 5 x valor da Tabela da Fundação 5 x R$ 39,00 = R$ 195,00 (teto-limite)
Exemplo I - Valor do procedimento é menor que o teto-limite
Exemplo II - Valor do procedimento é maior que o teto-limite
Valor da consulta: R$ 150,00 Percentual a ser reembolsado = 75% do valor da consulta
Valor da consulta: R$ 250,00 Percentual a ser reembolsado = 75% do valor do teto-limite
Valor do reembolso para o usuário: R$ 112,50
Valor do reembolso para o usuário: R$ 146, 25
• Os usuários não inscritos nos planos de saúde da Fundação CESP (AMH ou PES) que utilizarem os serviços da rede credenciada – mediante autorização da Fundação CESP – pagarão apenas os percentuais de coparticipação (veja a tabela abaixo). Nesse caso, não há reembolso.
Procedimentos
Percentual de coparticipação
Consultas (fora do regime de internação independentemente do teto limitador)
50%
Serviços ambulatoriais
20%
Internações (até 30 dias)
valor limitado ao teto* (por evento)
Internações superiores a 30 dias em que o paciente não aceita a indicação médica para ser transferido para internação em regime domiciliar ou hospital de retaguarda
Metade do valor calculado (por mês) para os primeiros 30 dias de internação, limitado ao teto*
* O teto limitador atual é R$ 267,71. Esse valor é atualizado anualmente.
• Preferencialmente pelos envelopes de autoatendimento, com identificação do tipo de reembolso solicitado. O envio deve ser feito para a Central de Atendimento da Fundação CESP (Al. Santos, 2.477 – térreo, Cerqueira César, São Paulo – SP, CEP 01419-907).
• Caso não tenha acesso ao envelope de autoatendimento, a solicitação pode ser enviada pelo correio para o Setor de Operações e Controle – Reembolsos (Al. Santos, 2.477 – 3º andar, Cerqueira César, São Paulo – SP, CEP 01419-907).
Para reembolso de auxílio transporte, é preciso preencher o Formulário Solicitação de Reembolso – para quem usa condução própria ou transporte coletivo; ou recibo com discriminação do serviço e data – para quem usa veículo contratado, como perua escolar.
Os documentos só serão avaliados para reembolso a partir da data da inclusão do participante no programa.
* No verso dos documentos anotar empresa e matrícula.
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