Plano de saúde de alta qualidade e ampla cobertura com sistema de coparticipação, custeado pela empresa e pelos usuários, que permite atendimento na rede credenciada ou reembolso parcial de despesas para atendimento fora da rede.
Colaboradores ativos da empresa patrocinadora e seus dependentes.
Rede de atendimento preferencial
Os usuários da Assistência Médico-Hospitalar - AMH, residentes na cidade de São Paulo, Campinas e Santos contam com uma rede de profissionais e instituições que realizam um atendimento diferenciado, com prioridade no agendamento, visita domiciliar, acompanhamento dedicado do médico assistente, entre outros serviços que garantem um atendimento mais personalizado e eficiente.
Informações importantes:
• O prazo para a marcação de consultas não pode ser superior a cinco dias úteis, a partir da solicitação do usuário. Caso haja urgência, o atendimento deverá ser feito no mesmo dia ou, no máximo, no dia seguinte à solicitação;
• O tempo de espera para atendimento da consulta marcada não pode ultrapassar 30 minutos;
• O médico deve disponibilizar o telefone celular ao paciente em tratamento, em caso de complicação clínica;
• Em casos de internação e urgência/emergência, o médico poderá indicar o hospital da rede credenciada e assumir a responsabilidade pela internação e pelos acompanhamentos periódicos.
Gerenciamento de doenças crônicas
Na ocorrência de doenças crônicas ou na exposição ao risco de desenvolvê-las, os participantes do plano contam com um programa especial que oferece atividades voltadas para a educação continuada e o autocuidado, visando a adequação do estilo de vida, além de orientação para acesso aos serviços da rede.
Conforme a complexidade de cada caso, o programa disponibiliza uma equipe multidisciplinar (médico, enfermeiro, nutricionista e fisioterapeuta) para acompanhar e orientar o usuário sobre os cuidados preventivos que deverão ser adotados para evitar a ocorrência de doenças crônicas e suas complicações.
Importante: esse programa não se caracteriza como substituto do médico e dos demais profissionais que assistem o usuário.
• Procedimentos do rol da ANS;
• Principais coberturas adicionais:
• Além dos transplantes exigidos pela legislação (córnea, rim e autógeno de medula), cobertura também para transplantes dos demais órgãos;
• Assistência e internação domiciliar para situações especiais;
• Sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e RPG, além das previstas na cobertura obrigatória;
• Internações psiquiátricas e de dependência química, além do que é previsto em legislação.
Rede Global – acomodação individual, com banheiro privativo, direito a acompanhante e horário livre para visitas.
Percentual de participação: 70%
Percentual de coparticipação do grupo de colaboradores: 30%
Percentual de coparticipação individual conforme tabela abaixo:
Faixa Salarial (salário base + adicionais fixos)
Coparticipação do empregado (%)
Até R$ 1.516,96
10%
De R$ 1.516,97 a R$ 2.594,80
20%
De R$ 2.594,81 a R$ 4.685,02
30%
De R$ 4.685,03 a R$ 7.627,68
40%
Acima de R$ 7.627,68
50%
• Coparticipação do usuário: limite mensal do usuário de até 15% da remuneração salarial (ambulatoriais ou internações), inclusive dependentes.
• Cota de rateio entre os participantes: é um valor arrecadado mensalmente para completar os 30% que cabem aos usuários que não foram obtidos a coparticipação. A cota é única para o titular e seus dependentes. Será considerado o valor de uma cota a mais por agregado.
Cota AMH - Janeiro/2012: R$ 40,68 ou R$ 44,63.
Desconto em folha ou, na sua impossibilidade, boleto bancário.
Por meio de extrato mensal de utilização de serviços, com indicação do valor da coparticipação e cota de rateio.
Varia de 50% a 90%, conforme faixa de remuneração do participante, do menor valor entre: o efetivamente pago e o da tabela da Associação Médica Brasileira / tabela da Fundação CESP.
• Diárias e taxas hospitalares: tabela-teto da Fundação CESP. • Procedimentos médicos e exames: tabela da Associação Médica Brasileira (AMB 92) e CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos). • Consultas e terapias: tabela da Fundação CESP.
Para solicitação do reembolso, é de preferencialmente 30 dias da data da emissão do recibo.
A previsão para o reembolso é de até 10 dias úteis após o recebimento da documentação na sede da Fundação CESP.
• Preferencialmente pelos envelopes de autoatendimento, com identificação do tipo de reembolso solicitado. O envio deve ser feito para a Central de Atendimento da Fundação CESP (Al. Santos, 2.477 – térreo, Cerqueira César, São Paulo – SP, CEP 01419-907).
• Caso não tenha acesso ao envelope de autoatendimento, a solicitação pode ser enviada pelo correio para o Setor de Operações e Controle – Reembolsos (Al. Santos, 2.477 – 3º andar, Cerqueira César, São Paulo – SP, CEP 01419-907).
• Central de Atendimento.
Tipo de Atendimento
Documentos necessários
Médicos, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e outros profissionais autônomos
• Recibo com nome do profissional, número da inscrição no conselho de sua especialidade (CRM, CRP, CREFITO, etc.) CPF (pessoa física) ou CNPJ (pessoa jurídica). • Para terapias, devem constar no recibo ou na Nota Fiscal a quantidade e as datas de cada sessão realizada. • Para fisioterapia, fonoaudiologia* e terapia ocupacional além dos documentos acima enviar solicitação médica com indicação, quantidade de sessões e CID (Código Internacional de Doenças).
* Fonoaudiologia pode ser indicação odontológica.
Clínicas, hospitais ou laboratórios
• Nota fiscal com nome da instituição, endereço e CNPJ. • Especificar os serviços prestados com nomes e valores individuais. • Enviar pedido e/ou encaminhamento médico (dos exames).
Internação
• Nota fiscal com nome da instituição, endereço e CNPJ. • Demonstrativo de despesa, detalhando os procedimentos executados, com os respectivos nomes e valores individuais.
Cirurgia
• Recibo ou nota fiscal, com CPF (pessoa física) ou CNPJ (pessoa jurídica). • Relatório especificando os procedimentos executados, local, tipo de acomodação e período de internação. • Composição da equipe cirúrgica com valores individuais e o número de inscrição de cada profissional no conselho de sua especialidade (CRM, CRO). Caso os recibos/notas forem individuais, devem constar CPF/CNPJ.
Para todos os casos
No verso dos documentos relacionados, deverá constar o número do usuário do Cartão de Identificação da Fundação CESP.
Validade dos documentos para reembolso:
• Preferencialmente 30 dias para recibos, nota fiscal e receita médica. • 180 dias para relatórios médicos.
A solicitação de reembolso deverá ser realizada até 10 dias após a data da rescisão contratual com a empresa. Serão cobertos serviços concluídos até a data do desligamento.
Alguns procedimentos precisam de senha para a realização.
Para casos ambulatoriais, a senha deve ser solicitada pelo usuário. Em internações, os credenciados (médicos e hospitais) são os responsáveis pela solicitação. A liberação de senhas respeitará as coberturas e o padrão de rede de acomodação de cada plano de saúde.
Para solicitação de senhas, ligue para a Central de Regulação – 24 horas, todos os dias:
São Paulo e Região Metropolitana (11) 4004 0173 Interior de São Paulo e demais Estados do País 0800 722 0173
• Internação hospitalar*; • Cirurgias ambulatoriais*; • Radioterapias e quimioterapias*; • Fonoterapia, fisioterapia convencional e terapia ocupacional após a trigésima sessão; • Acupuntura, RPG, hidroterapia e drenagem linfática; • Câmara hiperbárica; • Ecocardiograma, monitoração de pressão arterial e Holter cardíaco; • Manometrias e pHmetrias; • Eletroneuromiografias e eletrococleografias; • Polissonografias e potenciais evocados; • Endoscopias diagnósticas e/ou terapêuticas; • Cintilografias (medicina nuclear "in vivo"); • Angiografias e radiologia intervencionista; • Ultrassonografias; • Tomografias computadorizadas; • Ressonâncias magnéticas; • Diálises de qualquer natureza*.
* As senhas devem ser solicitadas pelo prestador de serviço credenciado (médico, ambulatório, clínica e hospital).
Veja os principais procedimentos que não necessitam de senha:
• Atendimentos em prontos-socorros e exames e procedimentos decorrentes desses atendimentos; • Cirurgias realizadas em consultórios; • Colposcopia; • Consultas; • Eletrocardiograma; • Eletroencefalografia; • Exames simples (urina, sangue, fezes, radiografias, entre outros); • Internações de urgência provenientes do atendimento em prontos-socorros, consultórios ou clínicas podem ser realizadas sem prévia autorização. Após 24 horas, o hospital pedirá senha à Central de Regulação; • Procedimentos simples de oftalmologia (campimetria, retinografia, topometria, entre outros); • Procedimentos simples de otorrinolaringologia (audiometria, impedanciometria); • Teste ergométrico; • Vacinas.
A validade das senhas é de 30 dias.
A quem se destina Usuários do AMH.
Cobertura • Remoção inter-hospitalar ou do hospital para a casa do paciente; • Casos de urgência, emergência ou dificuldade de locomoção atestada pelo médico.
Solicitação • No caso de remoção inter-hospitalar, o próprio hospital faz a solicitação; • Em urgências e emergências, o usuário deverá entrar em contato com as empresas de remoção credenciadas e solicitar o serviço. Caso não disponha do livreto ou acesso ao Portal, a Central de Regulação poderá auxíliá-lo.
Autorização • Inter-hospitalar: isento; • Residência para hospital, clínica ou laboratório: somente mediante relatório médico com justificativa clínica e autorização da Central de Regulação; • Acima de 400 km: somente com autorização da Central de Regulação.
Informações importantes na solicitação • A situação do paciente para direcionamento do tipo de ambulância (simples ou UTI); • Nome completo do paciente e o número do Cartão de Identificação da Fundação CESP; • Sexo e idade do paciente; • Nome completo de quem solicita a ambulância; • Grau de parentesco do solicitante com o paciente; • Telefones para contato (residencial e celular); • Endereços completos do local onde está o paciente e do hospital ou pronto-socorro para o qual será transportado; • Diagnóstico (se houver); • Nome do médico responsável (se houver); • Se a vaga hospitalar já foi solicitada; • Detalhes sobre o local onde o paciente se encontra (se existem escadas ou elevadores).
Simples mudanças de comportamento podem beneficiar o seu bolso e a sua saúde e ainda contribuir com o seu plano.
• O melhor usuário de um plano de saúde é aquele que se preocupa com sua qualidade de vida. Por isso não deixe para ir ao médico apenas quando estiver doente. Faça exames periódicos, tenha uma alimentação saudável, realize atividades físicas e evite o excesso de álcool e cigarros. Lembre-se: pessoas hipertensas e diabéticas devem acompanhar o quadro periodicamente. • É importante fidelizar o tratamento com um médico de sua confiança. Contar com profissionais que conhecem o histórico do paciente evita a duplicidade de exames e condutas inadequadas. • Acompanhe com atenção o que seu médico pede. Questione a razão de exames, medicamentos, pedidos de cirurgias e outras solicitações. Além de ser um direito seu, saber detalhes médicos contribui para um controle adequado da sua saúde. • Se tiver exames recentes, leve-os para a consulta. • Verifique mensalmente seu Extrato de Utilização dos Programas de Saúde. Isso ajuda a identificar cobranças indevidas. • Assine as guias de atendimento dentário somente após o término do tratamento. • Nunca empreste seu cartão para pessoas não autorizadas.
A rede credenciada está presente em todo o Estado de São Paulo, reunindo instituições e profissionais selecionados para prestar serviços na área da saúde, combinando procedimentos modernos, atendimento personalizado e ético.
Os usuários da Assistência Médico Hospitalar - AMH, residentes na cidade de São Paulo, Campinas e Santos têm à disposição uma rede de profissionais e instituições que prestam atendimento diferenciado com prioridade no agendamento, visita domiciliar, acompanhamento dedicado do médico assistente, entre outros serviços que garantem um atendimento mais personalizado e eficiente.
A rede especial é formada por um grupo de instituições e profissionais autorizados para tratar alguns procedimentos específicos, como cirurgia de coluna vertebral e cirurgia plástica pós-obesidade severa.
Programa de Assistência Odontológica de alta qualidade e ampla cobertura com sistema de coparticipação ou franquia. Além do acesso à Rede Credenciada, permite reembolso parcial das despesas para tratamento dentário realizado fora da rede.
Colaboradores ativos da empresa patrocinadora e seus dependentes.
Principais coberturas adicionais:
• Prótese - prótese fixa, removível e total (dentadura), incluindo as buco-maxilo-faciais;
• Ortodontia - correção da oclusão dentária por meio de aparelhos fixos ou removíveis, limitando-se a 30 meses ininterruptos de manutenções e mais 6 meses, se necessário, para a manutenção do aparelho de contenção;
• Ortopedia Funcional dos Maxilares - correção da inter-relação óssea da face por meio de aparelhos fixos ou removíveis, limitando-se a 30 meses ininterruptos de manutenções e mais 6 meses, se necessário, para a manutenção do aparelho de contenção;
• Endodontia - clareamento interno para dentes anteriores despolpados escurecidos em função de tratamento ortodôntico, tratamento de reabsorção das raízes;
• Cirurgia Oral Maior - cirurgias para correção de retrognatismo ou prognatismo;
• Periodontia - enxertos ósseos autógenos e reconstrução de processo alveolar com materiais biocompatíveis, e placa de mordida;
• Radiologia - outras incidências radiológicas - telerradiografias, tomografias, radiografia panorâmica e ressonância magnética para ATMs (Articulação Têmporo Mandibular);
• Tratamento de artropatia e fisioterapia para as ATMs.
• Implantodontia - inserção cirúrgica de pino em titânio para ósteo-integração*;
*Os usuários poderão realizar 01 (um) implante a cada 06 (seis) meses, mediante análise técnica da assessoria odontológica.
Os procedimentos contemplados no Programa de Assistência Odontológica abrangem as especialidades abaixo, oficialmente reconhecidas pelo Conselho Federal de Odontologia:
• Diagnose - preenchimento de ficha clínica, plano de tratamento e prognóstico; • Prevenção - procedimentos para prevenção de cáries e periodontopatias; • Dentística Restauradora - restaurações de amálgama, resina fotopolimerizável; • Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais - cirurgia oral menor, eletiva ou de urgência; • Periodontia - tratamento de gengivas e tecidos de suporte dos dentes; • Endodontia - tratamento de canal; • Radiologia - exames e diagnósticos com radiografia; • Articulação Têmporo-Mandibular (ATM) e Dor Orofacial; • Prótese Dentária - recolocação dos dentes destruídos ou perdidos; • Prótese Buco-Maxilo-Facial - reabilitação da face com material aloplástico; • Ortodontia/Ortopedia - trata das má oclusões e disfunções neuromusculares.
• Cirurgia plástica não decorrente de acidentes pessoais, sequelas de cirurgias mutilantes, sequelas de queimaduras ou outras situações em que haja comprometimento funcional;
• Clareamento dentário realizado em dentes vitalizados;
• Procedimentos necessários ao tratamento de agravos decorrentes de acidentes do trabalho já contemplados na saúde ocupacional;
• Procedimentos cuja utilização na prática odontológica não seja consensual na comunidade científica;
• Procedimentos cuja realização contraria os princípios éticos estabelecidos;
• Procedimentos relacionados à odontologia legal ou outras finalidades judiciais: reconhecimento de arcada dentária, peritagem judicial, entre outros;
• Materiais descartáveis utilizados para higiene pessoal: escova dental, creme dental de qualquer tipo, fio dental, entre outros.
Percentual de contribuição: 50%
Percentual de contribuição: 50%
O usuário deverá pagar o seu percentual de contribuição diretamente ao recurso credenciado.
Por meio de extrato mensal de utilização de serviços.
A percentagem paga pelo patrocinador é calculada de acordo com a tabela de procedimentos e honorários odontológicos da Fundação CESP, prevalecendo o menor valor entre o efetivamente pago e o valor da tabela para o serviço prestado.
Para solicitação do reembolso, é de preferencialmente 30 dias da data da emissão do recibo.
A previsão para o reembolso é de até 10 dias úteis após o recebimento da documentação na sede da Fundação CESP.
• Preferencialmente pelos envelopes de autoatendimento, com identificação do tipo de reembolso solicitado. O envio deve ser feito para a Central de Atendimento da Fundação CESP (Al. Santos, 2.477 – térreo, Cerqueira César, São Paulo – SP, CEP 01419-907).
• Caso não tenha acesso ao envelope de autoatendimento, a solicitação pode ser enviada pelo correio para o Setor de Operações e Controle – Reembolsos (Al. Santos, 2.477 – 3º andar, Cerqueira César, São Paulo – SP, CEP 01419-907).
Serviços
Documentos
Todos os casos
Relatório clínico
Na escolha de profissionais fora da Rede Credenciada, o relatório clínico substitui a SRO (Solicitação de Reembolso Odontológico) e deve conter o nome do paciente, a descrição dos procedimentos realizados (dente, face e arcada), quantidades e seus respectivos valores individuais. É necessário constar a data de emissão, a assinatura do dentista (com carimbo) e CRO.
Recibo ou nota fiscal
Deve conter o nome do paciente, data de realização, valor total do(s) procedimento(s) executado(s), a assinatura do dentista (com carimbo), endereço completo do profissional, CRO e CPF.
Obs.: não são aceitos recibos ou notas fiscais para fins de reembolso de credenciados em especialidades já contratadas pela Fundação CESP.
Ortodontia
Para solicitação de reembolso para aparelho ortodôntico/ortopédico, além de recibo ou nota fiscal, é necessário enviar relatório clínico com a descrição do tipo de má oclusão, da aparatologia utilizada (quais aparelhos serão necessários), a duração do tratamento e o prognóstico (favorável ou não), segundo Classificação de Angle. A primeira manutenção só é reembolsada 30 dias após a data de colocação do aparelho. O tempo estimado para os tratamentos não deve exceder 30 meses ininterruptos e mais 6 meses, se necessário, para a manutenção do aparelho de contenção.
Endodontia (canal), prótese dentária, cirurgia odontológica e exodontia (extração) em geral (exceto dente de leite)
É necessário encaminhar as radiografias realizadas no início e no fim do tratamento, além dos documentos comprobatórios (recibo ou nota fiscal) e relatório clínico ou SRO. As radiografias devem ser enviadas ao Setor Operações e Controle da Fundação CESP - Reembolso (Al. Santos, 2.477 – 3º andar, São Paulo – SP, CEP 01419-907). Para solicitação de reembolso de implante é necessário enviar, além da documentação já citada (recibo ou nota fiscal, relatório clínico e radiografias), o PLANEJAMENTO PARA IMPLANTE DENTÁRIO e o TERMO DE CONCORDÂNCIA PARA REALIZAÇÃO DE IMPLANTES ODONTOLÓGICOS, devidamente preenchidos e assinados. Formulários:
Além dos documentos relacionados acima, é necessário apresentar relatório clínico odontológico, emitido pelo dentista, justificando a necessidade do atendimento em caráter de urgência ou emergência.
Radiologia
Para solicitar o reembolso de exames radiológicos realizados em clínicas ou centros de radiologia, o usuário deve encaminhar à Fundação CESP, juntamente com o recibo ou a nota fiscal, a prescrição do dentista.
A solicitação de reembolso deverá ser realizada até 10 dias após a data da rescisão contratual com a empresa. Serão cobertos serviços concluídos até a data do desligamento.
O Programa de Assistência Odontológica - AO oferece ampla Rede Credenciada com profissionais amplamente capacitados, que combinam procedimentos modernos e atendimento ético. Consulte
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