Plano de saúde de alta qualidade e ampla cobertura com sistema de coparticipação. Sua mensalidade tem preço reduzido em comparação com o mercado e a rede de clínicas, hospitais e médicos credenciados apresenta um custo mais baixo.
Plano fechado para novas adesões, exceto novo conjuge e filhos do titular.
Familiares não dependentes de participante ativo (colaborador ativo, autopatrocinado ou coligado) ou assistido (aposentado ou pensionista) dos planos previdenciários.
O grau de parentesco do designado está limitado ao terceiro grau do titular, conforme regulamento.
Rede de atendimento preferencial
Os usuários do Plano Especial de Saúde – PES, residentes na cidade de São Paulo, Campinas e Santos, contam com uma rede de profissionais e instituições que realizam atendimento diferenciado, com prioridade no agendamento, visita domiciliar, acompanhamento dedicado do médico assistente, entre outros serviços que garantem um atendimento mais personalizado e eficiente.
Informações importantes:
• O prazo para marcação de consultas não pode ser superior a cinco dias úteis, a partir da solicitação do usuário. Caso haja urgência, o atendimento deverá ser feito no mesmo dia ou, no máximo, no dia seguinte à solicitação.
• O tempo de espera para atendimento da consulta marcada não pode ultrapassar 30 minutos.
• O médico deve disponibilizar o telefone celular ao paciente em tratamento, em caso de complicação clínica.
• Quando for necessário encaminhar o paciente ao pronto atendimento ou ao pronto-socorro, o médico ligará para o local e avisará sobre o estado do paciente.
• O médico acompanhará a situação do paciente por telefone ou irá vê-lo pessoalmente.
• Em casos de internação e urgência/emergência, o médico poderá indicar o hospital da rede credenciada e assumir a responsabilidade pela internação e pelos acompanhamentos periódicos.
Gerenciamento de doenças crônicas
Na ocorrência de doenças crônicas ou na exposição ao risco de desenvolvê-las, os participantes do plano contam com um programa especial que oferece atividades voltadas para a educação continuada e o autocuidado, visando a adequação do estilo de vida, além de orientação para acesso aos serviços da rede.
Conforme a complexidade de cada caso, o programa disponibiliza uma equipe multidisciplinar (médico, enfermeiro, nutricionista e fisioterapeuta) para acompanhar e orientar o usuário sobre os cuidados preventivos que deverão ser adotados para evitar a ocorrência de doenças crônicas e suas complicações.
Importante: esse programa não se caracteriza como substituto do médico e dos demais profissionais que assistem o usuário.
• Procedimentos do rol da ANS
• Principais coberturas adicionais:
• Além dos transplantes exigidos pela legislação (córnea, rim e autógeno de medula), cobertura também para transplantes de outros órgãos, como fígado e coração;
• Assistência e internação domiciliar para situações especiais;
• Sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, além das previstas na cobertura obrigatória;
• Internações psiquiátricas e de dependência química, além do que é previsto em legislação.
Apartamento individual, com banheiro privativo, direito a acompanhante e horário livre para visitas.
Rede de Atendimento Fundação CESP, exceto: Laboratório Fleury, Unidade Radiológica Paulista, Hospital Nove de Julho, Hospital Samaritano, Hospital Santa Catarina, Hospital São Luiz (unidades Itaim, Morumbi e Anália Franco), Hospital do Coração, Centro Médico Campinas e Hospital Infantil Sabará.
A Fundação CESP oferece outros hospitais de excelente qualidade.Veja a rede.
Pré-paga, com valor estabelecido de acordo com a faixa etária do usuário:
Faixa Etária
Mensalidades
0 - 17
R$ 235,87
18 - 29
R$ 317,43
30 - 39
R$ 380,94
40 - 49
R$ 476,16
50 - 59
R$ 643,17
60 - 69
R$ 900,05
70 ou +
R$ 1.233,13
Tabela com reajuste de 19,27% e fundos. Validade da tabela Set/2011 a Ago/2012 (1ª cobrança agosto 2011)
Coparticipação em regime ambulatorial: a) Consultas, no percentual de 50% do valor de remuneração (independente do teto limitador); b) Exames básicos de apoio e diagnóstico, no percentual de 20%; c) Exames especiais de apoio e diagnóstico, no percentual de 20%; d) Procedimentos básicos em ambiente ambulatorial, no percentual de 20%; e) Procedimentos especiais em ambiente ambulatorial, no percentual de 20%.
Coparticipação em regime de internação: Nos casos de internação hospitalar e ou utilização de hospital-dia, será cobrado um valor fixo equivalente à metade do teto limitador, quando o valor acumulado das despesas superar o valor do teto limitador.
Nota: Quando houver migração de internação hospitalar para internação domiciliar ou vice versa, por se tratarem de eventos distintos, e o valor das despesas superar o valor do teto limitador, será cobrado adicionalmente o equivalente à metade do teto limitador. Nos casos que houver indicação médica de assistência por meio de internação domiciliar ou hospitalar de retaguarda, e por opção do usuário e ou familiar o mesmo permanecer internado por período superior a 30 (trinta) dias sem acatar esta indicação, não serão considerados como "evento único", e será cobrada a coparticipação mensal equivalente a metade do teto limitador, quando o valor acumulado das despesas superar o referido teto.
Teto limitador: 70% do valor da mensalidade.
Para consultas fora do regime de internação a coparticipação é independente do teto limitador.
Boleto bancário ou, em caso de o participante ativo ou assistido se responsabilizar pelo plano de seu parente, o pagamento será descontado em folha.
Por meio de extrato mensal de utilização de serviços, com indicação dos valores de coparticipação.
Calculado sobre tabela de valores-teto de reembolso ou o valor pago (o que for menor), e varia de acordo com a natureza do procedimento (consulta, outros serviços ambulatoriais e internação).
Para solicitação do reembolso, é de preferencialmente 30 dias da data da emissão do recibo.
A previsão para o reembolso é de até 10 dias úteis após o recebimento da documentação na sede da Fundação CESP.
• Preferencialmente pelos envelopes de autoatendimento, com identificação do tipo de reembolso solicitado. O envio deve ser feito para a Central de Atendimento da Fundação CESP (Al. Santos, 2.477 – térreo, Cerqueira César, São Paulo – SP, CEP 01419-907).
• Caso não tenha acesso ao envelope de autoatendimento, a solicitação pode ser enviada pelo correio para o Setor de Operações e Controle – Reembolsos (Al. Santos, 2.477 – 3º andar, Cerqueira César, São Paulo – SP, CEP 01419-907).
• Central de Atendimeto.
Tipo de Atendimento
Documentos necessários
Médicos, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e outros profissionais autônomos
• Recibo com nome do profissional, número da inscrição no conselho de sua especialidade (CRM, CRP, CREFITO, etc.) CPF (pessoa física) ou CNPJ (pessoa jurídica). • Para terapias, devem constar no recibo ou na Nota Fiscal a quantidade e as datas de cada sessão realizada. • Para fisioterapia, fonoaudiologia* e terapia ocupacional além dos documentos acima enviar solicitação médica com indicação, quantidade de sessões e CID (Código Internacional de Doenças).
* Fonoaudiologia pode ser indicação odontológica.
Clínicas, hospitais ou laboratórios
• Nota fiscal com nome da instituição, endereço e CNPJ. • Especificar os serviços prestados com nomes e valores individuais. • Enviar pedido e/ou encaminhamento médico (dos exames).
Internação
• Nota fiscal com nome da instituição, endereço e CNPJ. • Demonstrativo de despesa, detalhando os procedimentos executados, com os respectivos nomes e valores individuais.
Cirurgia
• Recibo ou nota fiscal, com CPF (pessoa física) ou CNPJ (pessoa jurídica). • Relatório especificando os procedimentos executados, local, tipo de acomodação e período de internação. • Composição da equipe cirúrgica com valores individuais e o número de inscrição de cada profissional no conselho de sua especialidade (CRM, CRO). Caso os recibos/notas forem individuais, devem constar CPF/CNPJ.
Para todos os casos
No verso dos documentos relacionados, deverá constar o número do usuário do Cartão de Identificação da Fundação CESP.
Validade dos documentos para reembolso:
• Preferencialmente 30 dias para recibos, nota fiscal e receita médica. • 180 dias para relatórios médicos.
Alguns procedimentos precisam de senha para a realização. Para casos ambulatoriais, a senha deve ser solicitada pelo usuário. Em internações, os credenciados (médicos e hospitais) são os responsáveis pela solicitação. A liberação de senhas respeitará as coberturas e o padrão de rede de acomodação de cada plano de saúde.
Para solicitação de senhas, ligue para a Central de Regulação – 24 horas, todos os dias:
São Paulo e Região Metropolitana (11) 4004 0173 Interior de São Paulo e demais Estados do País 0800 722 0173
Veja os principais procedimentos que não necessitam de senha:
• Atendimentos em prontos-socorros e exames e procedimentos decorrentes desses atendimentos; • Cirurgias realizadas em consultórios; • Colposcopia; • Consultas; • Eletrocardiograma; • Eletroencefalografia; • Exames simples (urina, sangue, fezes, radiografias, entre outros); • Internações de urgência provenientes do atendimento em prontos-socorros, consultórios ou clínicas podem ser realizadas sem prévia autorização. Após 24 horas, o hospital pedirá senha à Central de Regulação; • Procedimentos simples de oftalmologia (campimetria, retinografia, topometria, entre outros); • Procedimentos simples de otorrinolaringologia (audiometria, impedanciometria); • Teste ergométrico; • Vacinas.
• Internação hospitalar*; • Cirurgias ambulatoriais*; • Radioterapias e quimioterapias*; • Fonoterapia, fisioterapia convencional e terapia ocupacional após a trigésima sessão; • Acupuntura, RPG, hidroterapia e drenagem linfática; • Câmara hiperbárica; • Ecocardiograma, monitoração de pressão arterial e Holter cardíaco; • Manometrias e pHmetrias; • Eletroneuromiografias e eletrococleografias; • Polissonografias e potenciais evocados; • Endoscopias diagnósticas e/ou terapêuticas; • Cintilografias (medicina nuclear "in vivo"); • Angiografias e radiologia intervencionista; • Ultrassonografias; • Tomografias computadorizadas; • Ressonâncias magnéticas; • Diálises de qualquer natureza*.
* As senhas devem ser solicitadas pelo prestador de serviço credenciado (médico, ambulatório, clínica e hospital).
A validade das senhas é de 30 dias.
Cobertura • Remoção inter-hospitalar ou do hospital para a casa do paciente; • Casos de urgência, emergência ou dificuldade de locomoção atestada pelo médico.
Solicitação • No caso de remoção inter-hospitalar, o próprio hospital faz a solicitação; • Em urgências e emergências, o usuário deverá entrar em contato com as empresas de remoção credenciadas e solicitar o serviço. Caso não disponha do livreto ou acesso ao Portal, a Central de Regulação poderá auxíliá-lo.
Autorização • Inter-hospitalar: isento; • Residência para hospital, clínica ou laboratório: somente mediante relatório médico com justificativa clínica e autorização da Central de Regulação; • Acima de 400 km: somente com autorização da Central de Regulação.
Informações importantes na solicitação • A situação do paciente para direcionamento do tipo de ambulância (simples ou UTI); • Nome completo do paciente e o número do Cartão de Identificação da Fundação CESP; • Sexo e idade do paciente; • Nome completo de quem solicita a ambulância; • Grau de parentesco do solicitante com o paciente; • Telefones para contato (residencial e celular); • Endereços completos do local onde está o paciente e do hospital ou pronto-socorro para o qual será transportado; • Diagnóstico (se houver); • Nome do médico responsável (se houver); • Se a vaga hospitalar já foi solicitada; • Detalhes sobre o local onde o paciente se encontra (se existem escadas ou elevadores).
O PES-D é totalmente sustentado pelos participantes. Por isso, é interessante que você contribua para manter o equilíbrio econômico-financeiro do seu plano, realizando pequenas mudanças de comportamento, mas com grandes efeitos para o seu bolso e sua saúde.
• O melhor usuário de um plano de saúde é aquele que se preocupa com sua qualidade de vida. Por isso não deixe para ir ao médico apenas quando estiver doente. Faça exames periódicos, tenha uma alimentação saudável, realize atividades físicas e evite o excesso de álcool e cigarros. Lembre-se: pessoas hipertensas e diabéticas devem acompanhar o quadro periodicamente. • É importante fidelizar o tratamento com um médico de sua confiança. Contar com profissionais que conhecem o histórico do paciente evita a duplicidade de exames e condutas inadequadas. • Acompanhe com atenção o que seu médico pede. Questione a razão de exames, medicamentos, pedidos de cirurgias e outras solicitações. Além de ser um direito seu, saber detalhes médicos contribui para um controle adequado da sua saúde. • Se tiver exames recentes, leve-os para a consulta. • Verifique mensalmente seu Extrato de Utilização dos Programas de Saúde. Isso ajuda a identificar cobranças indevidas. • Nunca empreste seu cartão para pessoas não autorizadas.
A rede credenciada está presente em todo o Estado de São Paulo, reunindo instituições e profissionais selecionados para prestar serviços na área da saúde, combinando procedimentos modernos, atendimento personalizado e ético. Consulte
Os usuários do Plano Especial de Saúde - PES, residentes na cidade de São Paulo, têm à disposição uma rede de profissionais e instituições que prestam atendimento mais dedicado, com diferenciais exclusivos.
A rede especial é formada por um grupo de instituições e profissionais autorizados para tratar alguns procedimentos específicos, como cirurgia de coluna vertebral e cirurgia plástica pós-obesidade severa.
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